Alla Ass. Assoutenti-Lazio (Affiliata alla ASSOUTENTI ONLUS nazionale) 57, via Stazione San Pietro – 00165 Roma
Fax (e tel.) 066380336
Il/la sottoscritto/a(*)
residente in
(*)
Provincia
(*)
CAP
Indirizzo
(*)
Telefono
FAX
chiede di aderire all’associazione consumeristica ASSOUTENTI-LAZIO
(affiliazione della Associazione Nazionale Utenti Servizi Pubblici “Assoutenti onlus”
in qualità di:
1. Socio ordinario (da 5 euro l'anno) (*)
2. Socio Sostenitore (da 25 euro annui) (**)
3. Socio Benemerito (da 50 euro annui) (***)
(*) da diritto al voto in assemblea
(**) da anche diritto a prestazioni di servizi consulenziali di base (per un problema)
(***) da anche diritto a prestazioni di servizi consulenziali di base (per ogni problema)
Il versamento verrà effettuato:
(A) con versamento diretto
(B) con invio di banconota o assegno non trasf. In busta chiusa
(C) con versamento su c.c.p. n. 73159006 intestato a: Assoutenti onlus – specificando QUOTA PER ASSOUTENTI-LAZIO
Notizie sull’Associato (sezione molto utile per orientare l’azione dell’associazione)
a) settore/i di particolare interesse o questione che spinge alla iscrizione:
b) disponibilità ad offrire impegno volontario nell’organizzazione:
sì no
c) disponibilità ad organizzare e dirigere una sezione nella tua città:
sì no
d) Note, commenti, richieste
Si autorizza il trattamento dei dati forniti ai sensi della legge 675 del 1996
Data ___________ Luogo____________ Firma ___________