Gli strumenti della valutazione economica

e della tariffazione delle prestazioni infermieristiche

IID Paolo C. Motta

Università “Vita Salute” San Raffaele Milano

Introduzione

L’adozione di uno strumento informativo ‘proprio’, finalizzato a supportare il management e l’esercizio dell’assistenza infermieristica, non costituisce un ‘fatto nuovo’ nel panorama sanitario. Da molto tempo e con regolarità, infatti, la maggior parte delle équipes infermieristiche che operano nei diversi ambiti dei servizi alla salute utilizza strumenti informativi specifici per raccogliere le necessarie informazioni circa la persona assistita, documentare le attività svolte e comunicare fra colleghi e con gli altri professionisti.

Tali strumenti - variamente denominati ‘quaderno delle consegne’, ‘scheda infermieristica’, ‘cartella infermieristica’ e in altro modo ancora - sono stati oggetto di revisione e miglioramento continuo, coerentemente alle tappe del processo di professionalizzazione dell’assistenza infermieristica. Tale evoluzione, non ancora completamente compiuta, muove a partire da un’occupazione fondamentalmente semplice ed affidata ad un ruolo esecutivo, in direzione di una professione dotata dei caratteri di autonomia, responsabilità e discrezionalità nel fornire un contributo alla salute del singolo e della collettività e sostenuta da modelli, teorie e metodi di indagine scientifica di tipo disciplinare.

Nel corso dell’ultimo decennio, conseguentemente a tali sviluppi della disciplina infermieristica, gli strumenti informativi infermieristici hanno dunque subito una sostanziale trasformazione: da semplice archivio di informazioni consegnato alle decisioni di altre professioni a strumento del problem solving scientifico applicato all’assistenza infermieristica. Le più recenti proposte di cartella infermieristica non mancano, perciò, di sezioni destinate alla registrazione del processo diagnostico dell’infermiere, cioè di una corretta e completa identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica da soddisfare e della correlata pianificazione e valutazione degli interventi.

Alla necessaria riflessione sugli strumenti informativi dell’assistenza infermieristica concorre attualmente il modo di gestire e valutare le prestazioni sanitarie connesso all’introduzione delle logiche economiche nella sanità e al processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie. Il concetto di ‘economia di mercato’, infatti, per quanto non possa essere applicato classicamente al bene ‘salute’,[1] richiede in questo ambito una forte trasparenza contrattuale fra professionista e cliente ed una logica organizzativa attenta alla qualità dei servizi e coerente con l’analisi economica delle relazioni tra fattori produttivi e risultati, cioè fra costi e ricavi.

L’infermiere è perciò investito, mediante l’adozione della cartella infermieristica, della gestione delle informazioni relativa non più al solo contenuto di lavoro (le prestazioni infermieristiche) e alla valutazione dei problemi di salute di propria competenza (i bisogni di assistenza infermieristica), ma anche al controllo dei risultati (la qualità dell’assistenza infermieristica) e dell’impiego di risorse (la misurazione del carico di lavoro e la determinazione del fabbisogno di personale). La struttura ed i contenuti della cartella infermieristica devono cioè favorire, nell’attuale organizzazione sanitaria, una pluralità di impieghi: il supporto documentale all’azione professionale, la comunicazione tra servizi e tra operatori del medesimo servizio, l’integrazione organizzativa, la formazione e la didattica clinica, la promozione di protocolli operativi uniformi, la valutazione delle prestazioni assicurate, il controllo in termini di qualità, efficienza, efficacia ed economicità.

La cartella infermieristica: strumento di pianificazione e valutazione dell’assistenza infermieristica

   Scopo principale della cartella infermieristica rimane comunque la formalizzazione della processo di assistenza infermieristica, cioè del metodo clinico adottato dall’infermiere per interpretare e risolvere con efficacia i problemi pratici posti nei diversi ambiti operativi.[2] L’istanza della personalizzazione dell’assistenza infermieristica,[3] cioè dell’adattamento dell’intervento professionale alla dimensione soggettiva dei bisogni espressi dal cliente, riconosce, infatti, come precondizione metodologica il processo di assistenza infermieristica: solo una metodologia pratica fondata sul dialogo, sulla partecipazione del cliente alla formulazione degli obiettivi, sulla scelta strategica dei trattamenti infermieristici specifici permette di rispondere efficacemente a quel bisogno di quella persona.

La cartella infermieristica, quale strumento del processo di assistenza infermieristica, è definitivamente legittimata ed acquisita dal piano normativo, come si evince dal Profilo dell’Infermiere,[4] che all’articolo 1 sottolinea l’autonomia della funzione infermieristica connessa all’identificazione dei bisogni, alla formulazione degli obiettivi, alla pianificazione e valutazione degli interventi.

La cartella infermieristica: strumento per l’analisi organizzativa ed economica dell’assistenza infermieristica

   Le strutture sanitarie ‘aziendalizzate’ si configurano come sistemi combinati di fattori produttivi finalizzati alla tutela della salute. L’assistenza infermieristica, secondo tale ottica, è un sottosistema professionale di produzione di servizi al cliente, sottoposto ai principi della qualità e dell’economicità. Il nuovo management delle strutture erogatrici di prestazioni sanitarie, sostenuto dalla recente normativa che attribuisce particolari condizioni di autonomia gestionale al livello locale, è caratterizzato da maggiori responsabilità in materia di definizione degli obiettivi, di determinazione dell’impiego di risorse, di applicazione di sistemi di qualità, di accreditamento e di controllo di gestione.[5]

La cultura del contenimento dei costi che spesso accompagna il processo di aziendalizzazione non deve costituire, peraltro, un elemento isolabile dall’insieme delle problematiche del sistema sanitario, ma va inquadrata opportunamente nella logica complessiva dell’organizzazione, deputata a garantire un bene fondamentale e costituzionalmente tutelato per la singola persona e la collettività. Il perseguimento congiunto dell’obiettivo della qualità delle prestazioni e della coniugazione di efficienza ed efficacia rappresenta perciò una strategia fondamentale per la professione infermieristica. Diversamente, il contenimento dei costi rischierebbe di essere considerato un valore inconciliabile, e quindi non perseguibile, con la qualità delle prestazioni professionali. A tale scopo occorre superare le tendenze particolaristiche che a volte si manifestano nelle organizzazioni sanitarie, come quella di privilegiare la qualità a scapito dei costi, quando prevalgono i ruoli tecnico-professionali, o quella di preferire il contenimento dei costi alla qualità, promossa dai manager-amministratori.

Elemento centrale della coniugazione di efficienza ed efficacia è dunque la valutazione economica delle attività sanitarie attraverso il confronto delle risorse utilizzate rispetto ai risultati conseguiti: l’interesse rivolto ai costi dei servizi sanitari deve cioè essere proporzionale al potenziale contributo delle risorse impiegate alla produzione di risultati, vale a dire di beni o servizi di maggior valore in quanto capaci di soddisfare i bisogni di salute della collettività. Nella logica del confronto tra costi e profitti, risorse e risultati, inputs ed outputs, è opinione del relatore che ogni prestazione effettuata a favore del cliente debba essere considerata quale prodotto finale dell’attività sanitaria: rispetto a ciascuna di esse sarà allora possibile misurare in modo oggettivo la quantità di risorse personali e materiali impiegate. Da ciò si deduce che il presupposto teorico e metodologico ad un analisi economica «infermieristica» è la corretta definizione dei caratteri della domanda e dell’offerta di assistenza infermieristica, resa possibile esclusivamente riferendosi a modelli concettuali dell’assistenza infermieristica empiricamente validati. Tali modelli costituiscono, infatti, nella disciplina infermieristica, il fondamento teorico della prassi dell’infermiere.[6]

Senza cioè definizioni di domanda ed offerta scientificamente sostenibili, e comunque falsificabili, diviene impossibile applicare i criteri dell’analisi economica all’assistenza infermieristica. Essa presuppone una corretta classificazione delle attività, ma l’attuale sistema di finanziamento nei servizi sanitari, basato sui DRG, assumendo le patologie come unico criterio di tipizzazione dei clienti, impedisce il riconoscimento delle attività infermieristiche direttamente finalizzate alla produzione di servizi verso il cliente e quindi configuranti un risultato economico autonomo, al quale attribuire costi e responsabilità specifici. Poiché l’analisi economica non ha gran simpatia per costi cui non corrispondano risultati, il mancato riconoscimento di risultati autonomi e specifici dell’assistenza infermieristica si traduce operativamente in potenti vincoli di spesa a carico degli infermieri nell’impiego delle risorse. Diversamente, l’attività medico-chirurgica viene sempre più considerata come esclusiva fonte di reddito dell’organizzazione sanitaria e il medico come unica autorità prescrittrice di spesa: questi gode di una relativa libertà economica, mentre l’infermiere, che non è nelle condizioni di dichiarare risultati propri, viene invitato a risparmiare persino sui guanti, poiché l’assistenza infermieristica, in accordo all’impostazione dei DRG, è da considerarsi un costo «aggiunto» al profilo di diagnosi e cura per la patologia. Solo l’esplicitazione in termini economici dell’attività svolta in risposta a bisogni di assistenza infermieristica richiesti dai clienti può promuovere l’evoluzione del sistema dalla contabilità di costo all’analisi della redditività dell’assistenza infermieristica.

Il contributo specifico dell’assistenza infermieristica alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute dei singoli e della collettività si esercita non tanto nell’esecuzione di procedure diagnostiche e terapeutiche, ma attraverso attività finalizzate alla massima autonomia possibile nella soddisfazione, da parte del cliente, dei propri bisogni.[7] è dunque  possibile definire l’offerta di assistenza infermieristica come l’insieme delle prestazioni infermieristiche finalizzate allo sviluppo, alla realizzazione o al ripristino delle condizioni che permettono al cliente di rispondere autonomamente ai propri bisogni. Tale attività rappresenta il focus specifico e ‘proprio’ dell’assistenza infermieristica, orientato da una competenza tecnica di carattere esclusivo e destinato alla risoluzione dei bisogni di assistenza infermieristica, che, nel linguaggio economico, costituiscono la domanda.

è pur vera l’obiezione che le attività che l’infermiere svolge a garanzia del processo diagnostico e terapeutico, cioè realizzate a partire da una prescrizione medica ed esercitate con autonomia limitata, rappresentano, particolarmente in ambito ospedaliero, un aspetto quantitativamente rilevante dell’assistenza infermieristica.[8] Tuttavia, nella prospettiva di una corretta interpretazione economica, l’esecuzione di procedure diagnostiche e terapeutiche possono configurarsi come servizi nei confronti di un cliente «interno», cioè del medico che, nelle diverse fasi della degenza di un paziente, richiede il contributo dell’infermiere per la gestione di determinati aspetti dell’iter clinico. In tal modo, l’economia infermieristica riconosce sia una produzione di servizi direttamente erogati al cliente, sia una produzione di servizi «intermedi», destinati indirettamente al paziente e direttamente al proprio cliente interno, cioè alla richiesta del medico.

Sulla base di siffatto approccio, l’intera attività svolta dall’infermiere trova la giusta collocazione nella teorizzazione disciplinare e la piena applicazione dei criteri di valutazione economica e gestionale. Ai servizi intermedi dell’assistenza infermieristica la contabilità analitica potrebbe infatti assegnare dei veri e propri prezzi di trasferimento, cioè valori che servono a misurare lo scambio di prodotti o servizi tra i vari settori o le varie funzioni di una data impresa.

L’applicazione delle teorie e delle tecniche economiche allo specifico caso del trattamento infermieristico del dolore permette di individuare e valutare, anche nei termini di costo e risultato, i processi e le attività compiute dall’équipe infermieristica, in autonomia o in collaborazione con altri professionisti, per diagnosticare e pianificare interventi mirati al miglioramento della salute della persona che ha dolore, quali, ad esempio, la comunicazione di sostegno, il contatto fisico, le tecniche di rilassamento, il training del respiro, la somministrazione di terapie farmacologiche. Tale valutazione si avvale necessariamente di una cartella infermieristica, cioè della fonte informativa che raccoglie la documentazione delle attività pianificate dall’équipe infermieristica e dei protocolli operativi approntati. L’analisi economica richiede, infatti, l’uso sistematico di tecniche e strumenti specifici per la gestione delle informazioni e per la reportistica di rendicontazione delle attività.

L’informatizzazione della cartella infermieristica

   La maggior parte delle strutture sanitarie ha messo a punto, nell’ambito dei processi amministrativi aziendali, un controllo di gestione supportato da sistemi informativi in grado di rilevare in modo completo sia le prestazioni erogate sia i consumi di risorse correlati, allo scopo di gestire analiticamente l’imputazione dei costi ai singoli centri di responsabilità. L’adozione di tale sistema deve ricercare e favorire la massima integrazione tra le diverse parti dell’organizzazione, in modo da permettere una generale condivisione delle informazioni sia cliniche sia amministrative. La progettazione del controllo di gestione si fonda cioè sulla compatibilità del sistema informativo con le esigenze gestionali ed organizzative specifiche di una data struttura. In tale disegno generale, risulta prioritario il dialogo fra la dimensione informativa professionale e quella amministrativa, allo scopo di preservare l’organizzazione dal costituirsi di «isole» non comunicanti, conseguenti alla complessità delle funzioni assicurate dalla struttura e al frazionamento delle attività. è pertanto ragionevole sostenere che, in determinate condizioni, una corretta analisi dei costi si debba condurre integrando i modelli di analisi top-down utilizzati dall’amministrazione con le rilevazioni dirette compiute a livello locale, ad esempio mediante la cartella infermieristica che documenta le attività per singolo cliente. Solo un percorso di questo tipo rende possibile distinguere, sulla base della stesura del piano di assistenza infermieristica, il reale costo imputabile all’assistenza a diversi pazienti anche in presenza della medesima patologia, costo ovviamente diverso per un’appendicectomia in una persona giovane ed autosufficiente piuttosto che in un anziano con complicanze. Il sistema di rilevazione dei costi che origina dai dati relativi al singolo cliente si deve necessariamente integrare nella rete dei sistemi informativi: costi fissi dell’azienda e del reparto possono essere fissati direttamente dall’amministrazione, mentre i costi delle prestazioni sanitarie vanno calcolati a partire da adeguati strumenti informatizzati di reparto. Una cartella infermieristica informatizzata può rappresentare pertanto uno strumento ottimale per calcolare, bottom-up ed analiticamente, i costi delle prestazioni diagnostiche, terapeutiche ed infermieristiche.

In ambito infermieristico, quindi, gli strumenti informativi forniscono un supporto indispensabile sia all’infermiere del nucleo operativo, che risponde ai bisogni di assistenza infermieristica sulla base delle informazioni contenute nella cartella infermieristica, sia per le attività di management e direzione, fondate sull’applicazione razionale del processo decisionale. Il ruolo del sistema informativo non consiste nel fornire più informazioni, ma informazioni migliori, cioè selezionate, organizzate e utilizzabili nel processo decisionale. L’informatica, cioè l’uso di mezzi automatici nella gestione dei dati, deve essere perciò considerata come strumentale ai sistemi di decisione.

L’attualità e la validità della diffusione di strumenti informatici per il controllo dell’efficienza gestionale non è pertanto disgiunta dalla fondamentale istanza di valorizzazione del contenuto di lavoro degli infermieri, correlata alla capacità tipicamente professionale di identificare e risolvere specifici problemi di salute (i bisogni di assistenza infermieristica) in ragione di specifiche competenze tecniche. Poiché il computer è uno strumento al servizio del professionista e non viceversa, esso può rivelarsi utile nella misura in cui nel gruppo professionale sia chiara la valenza strumentale del suo impiego.

L’informatizzazione della cartella infermieristica può rappresentare l’occasione per beneficiare dei vantaggi tipici della gestione informatica e del controllo automatizzato dei dati, e cioè la possibilità di:

·       conservare con sicurezza una notevole mole di dati;

·       elaborare tali dati rapidamente ed evitando operazioni manuali di tipo ripetitivo;

·       visualizzare e stampare - anziché scrivere manualmente - le informazioni che sono quotidianamente utilizzate nei processi decisionali degli infermieri del nucleo operativo e della direzione infermieristica;

·       comunicare e far circolare rapidamente e con elevati livelli di diffusività le informazioni fra i soggetti interessati e le varie parti dell’organizzazione.

Tuttavia, il valore dei risultati perseguibili attraverso l’implementazione di una cartella infermieristica informatizzata non si limita all’acquisizione dei vantaggi generici del trattamento automatizzato dei dati. Innanzitutto, la sua adozione porta dei benefici di tipo diretto alla persona assistita, in quanto le permette di ricevere, grazie ad un migliore utilizzo delle risorse, servizi più qualificati e commisurati ai bisogni di assistenza infermieristica espressi. In particolare, si può ridurre sensibilmente il tempo dedicato a compiti di tipo burocratico ed amministrativo e il personale infermieristico, sgravato dalle incombenze cartacee, sarebbe nelle condizioni di dedicare più tempo all’assistenza infermieristica.

Inoltre, la cartella infermieristica informatizzata è soprattutto uno strumento disciplinare che prelude ai cambiamenti organizzativi che, nel prossimo periodo, riguarderanno il servizio sanitario. In quanto applicazione stabile e continuativa di un metodo disciplinare orientato da un modello concettuale di riferimento, è elemento di valorizzazione della natura professionale dell’assistenza infermieristica e del ruolo degli infermieri nelle istituzioni sanitarie.

Infine, rappresenta un valido supporto alle attività di formazione di base e permanente del personale infermieristico e a quelle di ricerca infermieristica applicata.

La cartella infermieristica e la tariffazione delle prestazioni

   L’assistenza infermieristica esercitata in regime libero-professionale rappresenta, nell’attuale contesto sanitario nazionale, un fenomeno in continua crescita, segno di ulteriore consolidamento della professione infermieristica nel tessuto sociale.[9]

La determinazione del valore economico delle prestazioni professionali sanitarie non viene generalmente demandata al sistema del libero scambio, ma risulta stabilita attraverso la costruzione di un sistema di tariffe controllato da diversi soggetti istituzionali.

Mediante l’emanazione di tariffari dell’attività infermieristica, gli organi istituzionali della professione promuovono la razionalizzazione dei criteri che concorrono alla determinazione del «prezzo» che un cliente è disposto a corrispondere per acquisire un servizio che risponda a bisogni di assistenza infermieristica, secondo il tipico rapporto fiduciario che caratterizza la relazione professionista-cliente. Una corretta e trasparente determinazione delle tariffe è elemento decisivo per esercitare in un regime caratterizzato dalla competitività e per l’organizzazione del servizio infermieristico ospedaliero, in quanto sia consente l’avvio di attività libero-professionali intramoenia, cioè al di fuori dal regime di dipendenza, sia favorisce le attività di analisi economica dell’assistenza infermieristica. La definizione delle tariffe considera, infatti, come elemento di prima grandezza, le risorse materiali e di personale assorbite dall’attività lavorativa.

Posto che si individui nei concetti di bisogno di assistenza infermieristica e di prestazione infermieristica gli elementi fondamentali per la definizione della domanda e dell’offerta di assistenza infermieristica,[10] criterio principale della costruzione di un sistema di tariffazione è la prestazione infermieristica, in quanto prodotto dell’attività dell’infermiere.

La tariffazione deve rispondere a razionalità ed oggettività: deve cioè essere riconosciuta congruente e, per quanto possibile, verificata dal cliente stesso. A tale scopo, essa si compone sulla base di elementi specificamente definiti, vale a dire pacchetti di azioni infermieristiche che permettono il raggiungimento di un risultato di assistenza infermieristica e quindi la risposta ad un bisogno espresso dalla persona.

Un primo criterio per il calcolo del prezzo, particolarmente adatto alla libera professione intramoenia, considera la determinazione scientifica dei tempi medi relativi alla realizzazione di tali pacchetti. Tuttavia, l’elevata variabilità che è possibile riscontrare empiricamente nei risultati dell’assistenza infermieristica a parità di risorse impiegate, in dipendenza da numerosi fattori, fra cui le caratteristiche soggettive del bisogno di assistenza infermieristica del cliente ed il contesto socioeconomico entro cui si opera, rende necessario contemplare una flessibilità, entro range definiti, della tariffa. Tale procedimento consente comunque di individuare, già in sede di pianificazione dell’intervento professionale, la composizione della tariffa finale della prestazione.

Il rapporto contrattuale di tipo libero-professionale, basato su tariffe, implica necessariamente la pianificazione dell’assistenza infermieristica, cioè l’adozione di un metodo che permetta la scelta clinica di determinati pacchetti d’azione. Esso si avvale quindi della cartella infermieristica quale strumento per la registrazione del processo di assistenza infermieristica e la certificazione dell’assistenza erogata. è infatti obbligo professionale e deontologico, nei confronti del cliente che acquista un determinato servizio, informare compiutamente circa i criteri di composizione della tariffa. Il cliente ha il diritto di sapere per che cosa paga, così come il professionista ha il dovere di documentare la propria attività e di esibirla al cliente.

L’adozione del processo di assistenza infermieristica quale metodo disciplinare e la predisposizione di una cartella informatizzata per la gestione del piano di assistenza infermieristica, assicura all’infermiere libero-professionista uno strumento operativamente efficace, in quanto da un lato permette di pianificare un’assistenza personalizzata, dall’altro consente di gestire in forma corretta i dati che saranno utilizzati nella costruzione della tariffa e quindi nell’emissione della fattura.

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